Бебиград

"У вашего ребенка шум в сердце". Эти слова вызывают тревогу у родителей. В некоторых случаях она может быть оправдана‚ но у значительного количества детей все оказывается гораздо лучше‚ чем ожидается. Попробуем разобраться в этом вопросе.

Причины возникновения шума в сердце

Сердце человека представляет собой полый мышечный орган‚ разделенный на четыре камеры: два предсердия (правое и левое) и два желудочка (правый и левый). Между предсердиями и желудочками имеются атриовентрикулярные клапаны: двустворчатый (митральный) в левом желудочке и трехстворчатый – в правом. Между левым желудочком и отходящей от него аортой‚ а также между правым желудочком и отходящей от него легочной артерией тоже имеются клапаны с тремя створками. Из-за своеобразной формы створок они названы полулунными. В работе сердца выделяют две основных фазы – диастолу‚ когда происходит наполнение сердца кровью‚ и систолу‚ когда кровь изгоняется в магистральные сосуды. При сокращениях сердца возникают определенные звуки‚ на языке медицины называемые - тоны - первый и второй (эти звуки можно услышать «невооруженным» ухом - «тук-тук»). Они связаны в основном с закрытием атриовентрикулярных и полулунных клапанов. При изменении условий работы сердца тоны могут менять свой характер или интенсивность‚ а иногда к ним присоединяются шумы - звуки‚ порой выслушиваемые между тонами в паузах. Шум формируется‚ если возникают завихрения (турбулентности) в потоке крови или резко меняется его скорость‚ например‚ при несоответствии объема кровотока тому отверстию‚ через которое он должен «проскочить» за единицу времени. Такие изменения кровообращения наблюдаются при различных анатомических отклонениях; самые важные из них - врожденные пороки сердца (ВПС). Наиболее часто шумы сопровождают стенозы (сужения) клапанов сердца или магистральных сосудов. Другой их причиной служит недостаточно надежная работа клапанов‚ створки которых не смыкаются полностью и через них во время работы сердца возникает обратный поток крови (регургитация). Еще одной причиной шума является наличие дефектов (отверстий) в перегородках сердца (между предсердиями или желудочками) или наличие сообщения между легочной артерией и аортой (открытый артериальный проток)‚ через которые протекает часть крови (т.е. нарушается ее нормальный ток в полостях сердца). Некоторые из таких отверстий функционирует во внутриутробном периоде (например‚ открытый артериальный проток) и после рождения самостоятельно закрываются.

Часто причинами шума служат так называемые малые аномалии сердца. Внутренняя поверхность сердечных камер не идеально гладкая‚ на ней можно увидеть мышечные мостики (трабекулы) и ямки; в желудочках находятся особые папиллярные мышцы и сухожильные нити - хорды (от греч. - струна)‚ соединяющиеся со створками атриовентрикулярных клапанов. При сокращениях желудочков в их просвете могут возникать некоторые выпячивания‚ меняется конфигурация полости. В этих условиях даже одна единственная хорда или трабекула‚ расположенная на пути кровотока неправильно (поперечно)‚ создает шум в сердце.

Характер сердечного шума

Таким образом‚ шум может сопровождать небольшие структурные отклонения в развитии сердца‚ не оказывающие существенного влияния на его работу‚ или отражать значительные нарушения кровотока‚ связанные с врожденным пороком сердца. В соответствии с этим раньше шумы разделяли на «функциональные» и «органические». Но с введением в широкую практику ультразвукового исследования сердца (эхокардиографии) стало ясно‚ что для возникновения шума обязательно необходима какая-либо анатомическая причина‚ то есть они все «органические». Поэтому в настоящее время считается более правильным разделять шумы на «невинные» и «патологические».

Невинные шумы не сопровождаются нарушениями кровообращения‚ влияющими на состояние сердца или других органов. Электрокардиограмма (ЭКГ) и рентгенограмма грудной клетки соответствуют норме. Невинные шумы часто выслушиваются у новорожденных и грудных детей и отражают процессы перестройки кровообращения‚ которые происходят в сердечно-сосудистой системе вследствие адаптации к внеутробной жизни‚ однако они могут обнаруживаться и у взрослых людей. Считается‚ что в среднем из всех обнаруживаемых шумов‚ 40-50% составляют именно невинные шумы.

Патологические шумы связаны с врожденной патологией сердца‚ в той или иной степени нарушающей кровообращение. В среднем частота врожденных пороков колеблется от 0‚6 до 1‚4% среди новорожденных. Например‚ в г.Москве при средней рождаемости 66000 детей в год‚ от 400 до 900 из них будут иметь те или иные проблемы с сердцем. Часть сердечно-сосудистой патологии диагностируется рано‚ на первых месяцах жизни‚ так как возникают явные симптомы (одышка‚ цианоз – синюшность кожи‚ отставание ребенка в развитии и др.). Однако часто отклонения в формировании и работе сердца сопровождаются лишь наличием шума‚ и ни родители‚ ни врачи не подозревают о серьезности имеющейся проблемы. Кроме того‚ у части новорожденных шума вообще может не быть‚ а появляется он только спустя месяц‚ когда произойдет определенная перестройка кровообращения. Нарастание шума с течением времени считается неблагоприятным явлением.

Диагностика

Выслушивание (аускультация) сердца должно быть обязательным и регулярным исследованием всех новорожденных‚ так как позволяет рано выявить врожденную патологию сердца (при ее наличии)‚ определить тактику лечения и прогноз. Однако сразу отметим‚ что отсутствие шума еще не означает отсутствия порока сердца. Предполагается‚ что квалифицированный детский кардиолог уже по характеру шума может определить‚ является ли патология сердца значительной и потребует ли она хирургического вмешательства. Но в большинстве случаев у новорожденного шум или не выслушивают‚ или неправильно интерпретируют. Правильная оценка результатов аускультации во многом связана с опытом врача‚ временем и частотой исследования‚ состоянием ребенка и т.п.

Неонатолог в роддоме‚ участковый педиатр или врача другой специальности‚ осматривающие ребенка‚ должны своевременно выявить какие-либо отклонения в работе сердца‚ в том числе шум‚ и направить пациента в квалифицированное учреждение для полноценного и качественного обследования.

Основным методом изучения сердца является ультразвуковой – эхокардиография (Эхо-КГ)‚ которая безопасна‚ безболезненна и высокоинформативна. Современные приборы позволяют получить одно-‚ двух- и трехмерное изображение сердца‚ определить скорость кровотока и давление в различных его отделах‚ определить направление и турбулентный характер кровотока. Однако следует помнить‚ что основную роль в диагностике играет специалист‚ который проводит исследование и интерпретирует полученные данные. К сожалению‚ даже в Москве не много учреждений‚ где квалифицированно выполняют эхокардиографию у детей. В основном это кардиохирургические стационары‚ ориентированные на сложную‚ тяжелую патологию‚ и специализированные детские кардиологические учреждения‚ занимающиеся менее тяжелыми‚ но более часто встречающимися заболеваниями.

Кроме эхокардиографии для диагностики используют компьютерную томографию [1] или магнитно-резонансную томографию [2]‚ иногда в сочетании с введением внутривенно контрастного вещества. Эти исследования особенно ценны‚ если необходимо одновременно увидеть состояние разных систем организма – сердечно-сосудистой и дыхательной. Данные методики‚ также как эхокардиографию‚ можно проводить амбулаторно‚ не прибегая к госпитализации ребенка. Однако они достаточно дороги и требуют неподвижности пациента на период исследования‚ что сложно добиться от малыша (но если для установления диагноза необходима какая-то из этих методик‚ то ребенку она будет выполнена под наркозом).

Если врачу требуется уточнить давление и содержания кислорода в полостях сердца‚ применяют катетеризацию сердца [3]. Как правило‚ при этом вводят также контрастное вещество для визуализации полостей сердца и сосудов (ангиокардиография [4]). Данные исследования более сложные и требуют госпитализации в стационар.

Принципы наблюдения и лечения

Ребенок с любым шумом в сердце должен хотя бы однократно пройти квалифицированное исследование для постановки точного диагноза и определения тактики наблюдения и лечения. Для получения направления на исследование можно обратиться к участковому педиатру. Пациенты с невинными шумами требуют периодического контроля (проведение Эхо-КГ и консультация кардиолога) примерно раз в год‚ так как могут возникать возрастные изменения клапанов или других структур сердца и значение шума может измениться. По этой же причине лучше наблюдаться у одного и того же врача‚ который может фиксировать характер‚ тембр шума и их динамику со временем. Как показывает опыт‚ при невинных шумах в течение длительного времени не возникает серьезных проблем‚ дети могут заниматься спортом‚ танцами‚ другой деятельностью‚ связанной с большими физическими нагрузками.

Пациентов с шумом и наличием врожденного порока сердца можно разделить на три группы. К первой относятся те‚ кому необходимо рано выполнить оперативное вмешательство для предотвращения тяжелых осложнений‚ а иногда и смерти. Такие дети должны быть направлены в кардиохирургический стационар. После успешной операции показано наблюдение у детского кардиолога‚ который назначает или корректирует медикаментозную терапию‚ рекомендует соответствующую физическую активность и т.п.

Вторую группу составляют дети с патологией‚ которую невозможно исправить‚ или имеющие другие тяжелые заболевания‚ делающие операцию бессмысленной (например‚ при сопутствующем тяжелом поражении головного мозга). Доля таких больных составляет около 15% среди пациентов с врожденными пороками сердца. В подобных случаях возможна только поддерживающая медикаментозная терапия.

Третью‚ самую многочисленную‚ группу составляют дети с небольшими нарушениями кровообращения; риск операции у них превышает риск возникновения серьезных осложнений при естественном течении заболевания. Эти пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у детского кардиолога; периодичность обследования определяется характером порока сердца‚ в некоторых случаях проводится лечение мочегонными или другими препаратами. При прогрессировании заболевания ставится вопрос об операции.

Советы родителям

- Следует попросить врачей выслушать сердце вашего ребенка в роддоме и через один месяц для исключения врожденной патологии сердца.

- Не пугайтесь‚ если у вашего ребенка обнаружен шум. Существует высокая вероятность‚ что он может носить «невинный» характер‚ не сопровождаться нарушениями кровообращения и не ограничивать физическую активность крохи.

- Для выяснения причины шума постарайтесь пройти квалифицированное эхокардиографическое исследование.

- При наличии врожденной патологии сердца необходимо наблюдение у детского кардиолога с периодичностью‚ соответствующей тяжести заболевания. Если потребуется коррекция порока сердца‚ ребенок будет направлен в кардиохирургический стационар для проведения операции.

[1] Компьютерная томография (КТ) – рентгенологическое исследование‚ позволяющее получить послойное (толщиной 2-10 мм) изображение органа‚ установить точную локализацию и распространенность патологического процесса. Производится с помощью аппарата – компьютерного томографа‚ имеющего рентгеновскую трубку‚ которая перемещается вокруг неподвижного объекта.

[2] Магнитно-резонансная томография (МРТ) - один из самых информативных методов диагностики (не связан с рентгеновским излучением)‚ позволяющий получить послойное изображение органов (вплоть до долей миллиметра) в различных плоскостях‚ построить трехмерную реконструкцию исследуемой области.

[3] Катетеризация сердца - введение в полости сердца через периферические вены и артерии специальных катетеров. Применяют для диагностики сложных пороков сердца‚ уточнения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению.

[4] Ангиокардиография - рентгенологическое исследование полостей сердца и крупных сосудов после введения в кровяное русло контрастного вещества с помощью катетера. Применяют для диагностики пороков сердца и аномалий развития магистральных сосудов.